Vajon tényleg olyan ritkák a ritka magzati kromoszóma-rendellenességek? Hol tart ma a prenatális diagnosztika a világban és Magyarországon? Bevezethetők-e a legújabb eljárások a hazai várandósgondozásba és ennek milyen feltételei vannak? Szakmailag mennyire válik el, elválhat-e egyáltalán a magánegészségügy és az állami rendszer? Többek között ezekről a kérdésekről is beszélgettünk Dr. Tidrenczel Zsolt Ph.D szülész-nőgyógyász és klinikai genetikus szakorvossal, a Czeizel Intézet szakmai igazgatójával annak kapcsán, hogy nemrégiben védte meg doktori értekezését, melyben legújabb kutatásai eredményeit összegezte.

Doktori értekezésének témája a „Citogenetikai, molekuláris citogenetikai és ultrahangvizsgálatok a magzati kromoszóma-rendellenességek vizsgálatában”. Tehát a fejlődési rendellenességek magzati korban történő korai felismerése a kutatási területe?

Igen. Ha össze kell foglalni, tulajdonképpen két terület van benne, ami érdekes. Az egyik, a Down-szindrómához kapcsolódó magzati szívfejlődési rendellenességek, melyek a leggyakoribb társbetegségek. Magát a Down-kórt ma már jól tudjuk szűrni, amivel viszont probléma lehet, azok a társuló rendellenességek, amik egyébként nagyban segítik a kórkép felismerését. Ez azért is fontos, mert döntően befolyásolja az életkilátásokat. Tehát, nagyon nem mindegy, hogy a Down-szindrómás magzatnak „csak” kromoszóma-rendellenessége van vagy ehhez kötődik szervi rendellenesség is.

Miben segít a korai felismerés?

Például, hogy kell-e szívműtét a szülést követően, ha igen milyen szintű beavatkozásra van szükség. Erre mind fel lehet készülni, illetve azt is meghatározza a diagnózis, hogy milyenek az életkilátások, ha ilyen szervi rendellenessége van a gyermeknek. Ha nincs szervi rendellenesség, akkor ma már nagyon jók a downosok életkilátásai.

Ez volt tehát az egyik témája a doktorinak…

Így van, amit egyébként a Semmelweis Egyetem keretében csináltam egy nagyon nagy adatbázison. Megközelítőleg ötszáz Down-szindrómás magzatot tudtunk húsz év alatt vizsgálni, ami nemzetközileg is komoly minta, az egyik legnagyobb adatbázis egy intézetből, ami létezik a világon. Tehát ez volt az egyik téma. A másik, egy újabb téma, ott a ritka kromoszóma-eltéréseket vizsgáltuk, és ezen belül még külön vizsgáltunk egy betegséget, a DiGeorge-szindrómát, ami egy speciális kromoszómaeltérés.

Ez gyakori rendellenesség?

Az egyik leggyakoribb kromoszómaeltérés a Down után, és eddig erről nem nagyon beszéltünk, ezt csak az elmúlt, mondjuk, tíz-húsz évben kezdtük el egyáltalán vizsgálni. Magyarországon sajnos egyáltalán nincs benne a várandósgondozásban a szűrése. A Honvédkórházban tulajdonképpen mi vezettük be Magyarországon a DiGeorge-szindróma rutinszerű vizsgálatát, megfelelő indikáció esetén.

A doktoriban azt a célkitűzést is megfogalmazta, hogy ez a vizsgálat a protokoll a része legyen. Erre mennyi esélyt lát? Megvannak ennek a kellő feltételei?

Hát, egyrészt az ultrahangban kellene fejlődni, mert nem annyira triviális jelei vannak, mint a Down-nak. A másik, hogy korszerű genetikai laborok kellenek, amelyeknek megfelelő technológiájuk van a DiGeorge-szindróma kimutatására. Ezek a feltételek sajnos nagyon kevés helyen biztosítottak, főleg az állami rendszerben. A Honvédkórházban van egy nagyon jó genetikai részleg, ahol szintén dolgozom, illetve van egy módszer, a microarray CGH, ami itthon sajnos még nem terjedt el. Az Orvosi Hetilapban egyébként ennek magyarországi bevezetéséről is írtam egy javaslatot, a magánrendszerbe lassan kezd bekerülni, az államiban sajnos még mindig messze vagyunk tőle.

Ez egyébként mitől ennyire innovatív vizsgálati módszer?

Azt lehet mondani, hogy az elmúlt évtized újdonsága volt a microarray-komparatív genomhibridizálás (aCGH) a prenatális diagnosztikában, mely a teljes genomban előforduló szubmikroszkópos, 10 Mb mérettartomány alatti DNS-többletek és -hiányok gyors és megbízható vizsgálatára alkalmas módszer. Az aCGH alkalmazása átlagosan 5-7%-ban nyújt többlet genetikai információt, elsődlegesen szervi ultrahangeltérést vagy multiplex rendellenességet mutató magzatoknál.

Ezt is anyai vérből végzik?

Nem, ez egy diagnosztikus módszer, mintát veszünk a lepényből vagy a magzatvízből, és abból lehet nagy felbontásban vizsgálni a magzati kromoszómákat. Ez mutatja azokat a kis méretű eltéréseket a kromoszómákon, amit a klasszikus kromoszómavizsgálat nem lát. Külföldön ma már nagyon széles körben használják, nálunk sajnos még mindig azzal küzdünk, hogy miért nem tudunk microarray-t csinálni.

A Czeizel Intézetben elérhető ez a szolgáltatás?

Itt mi rutinból csináljuk.

Sokan félnek az amniocentézistől, mert nagy a vetélési kockázata.

Egyre kisebb veszélyt látunk, nagyjából minden háromszázadik mintavételre esik egy vetélés, egyre inkább kiderül, hogy a valós vetélési kockázat minimális.

Ettől függetlenül gondolom csak indokolt esetben végzik el.

Természetesen. Az ultrahangvizsgálat eldönti, hogy elegendő-e anyai vérből való szűrést végezni, vagy olyan genetikai, képi eltérést észlelünk, ami esetén egyértelműen nem NIPT-et javasolunk, hanem invazív mintavételezést, hiszen az adja meg a pontos diagnózist. Egyébként maga a NIPT kitűnő módszer, nagyon jó szűrővizsgálat, ami a mintavételezések nagyobb részét ki tudja váltani.

A Czeizel Intézet éves szinten hány microarray-vizsgálatot végez?

Körülbelül a mintavételeink felében microarray-t is javasolunk.

Ennek tudatában országosan mennyit kellene elvégezni?

Ha az egész magyar populációt néznénk, akkor ezres nagyságrendben lenne szükség microarray-vizsgálatra Magyarországon.

Ehhez képest most mennyi lehet?

Nulla. Államiban nincs. Csak akkor, ha a beteg kifizeti. Az állami rendszerben fel se ajánlják a legtöbbször, mert nincs rá lehetőségük.

Térjünk vissza kicsit arra a felvetésre, hogy ultrahangban is fejlődni kellene. Mit ért ezalatt, illetve, hogy áll ezen a téren a Czeizel Intézet?

Nálunk igen szigorúak a szakmai kritériumok, hiszen mi nem csak a magyar, hanem nemzetközi protokollokat is alkalmazunk, és ezt elvárjuk a kollégáktól is. Ez azt jelenti például, hogy vannak nemzetközi minősítések, amelyeket minden nálunk dolgozó kollégának el kell érni. Akinek nincs meg, az nem tud nálunk dolgozni. Ezen kívül pedig állandó belső képzéseink és nagyon komoly belső auditunk is van.

Milyen nemzetközi protokollt követnek a Czeizel Intézet munkatársai, ami általánosságban Magyarországon nem elvárás?

A magyar protokoll, amit a Magyar Szülészeti-Nőgyógyászati Ultrahang Társaság dolgozott ki, bizonyos szempontból le van egyszerűsítve, hogy megfeleljenek a magyar viszonyoknak. Egy csomó minden nem tartozik bele, ami már finomabb vizsgálata a magzatnak, mert sajnos nem biztos, hogy elvárható Magyarországon, hogy olyan orvosi szaktudás és technikai háttér legyen, amivel ezeket meg lehet csinálni. Tehát ez kicsit le van egyszerűsítve. Ehhez képest a nemzetközi protokoll számos olyan vizsgálatot javasol, ami mélyebb szintű tudást és professzionális technikai hátteret igényel. Ilyen például a Fetal Medicine Foundation nevű londoni szervezet, aminek a protokollját általában mindenhol a világon leginkább használják, valamint az International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. Mi az általuk leírt elvárások alapján kiegészítjük a magyar protokollt, tehát például megnézünk olyan dolgokat a magzat szívén, a magzat idegrendszerében, ami egyébként Magyarországon nem elvárás.

Akkor ez azt is jelenti, hogy a veleszületett rendellenességek felismerése nagyban függ a fenti tényezőktől?

Egyértelműen. A technikai és a humán faktortól sajnos nem lehet eltekinteni, amikor ezekről beszélünk. S bár nyilván a magánegészségügy más terepen játszik, de elmondható, hogy az ilyen jól felkészült, magas szintű intézmények, mint a Czeizel Intézet, azok nagyon komoly, azt tudnám mondani, hogy nagyon magas egyetemi szinten tudnak szakmailag dolgozni.

Kellene változtatni a magyarországi protokollon?

Egyre magasabb szinten kéne dolgozni mind a gépek, mind az orvosi képzésének tekintetében. Ez egy feladat: jobbak legyenek az ultrahang-berendezések, jobban képzettek a magyar kollégák, minél mélyebb legyen a szűrési hatékonyság. A magzati szívvizsgálat nagyon fontos, mert rengeteg gyakori és ritka genetikai betegségnél van szíveltérés. Nagyon fontos, segítenek a felismerésben, segítenek meghatározni, hogy mi vár ezekre a magzatokra.

Ez a terület a doktori egyik vezető témája volt.

Valóban, azt szerettük volna látni, hogyan változott az elmúlt 20 évben a Down-szindrómához társuló szíveltérések prenatális felismerése. A klinikán pedig körülbelül húsz százalékban ki lehetett mutatni különböző szíveltérést, ami nemzetközi értelemben is elég szép adat. A megszületett downosok megközelítőleg felében van szíveltérés, a magzatiban ennek csak egy részét tudjuk kimutatni. Minél jobban ultrahangozunk, annál inkább fogjuk ezeket látni. Amit szintén érdekes volt vizsgálni, ami nagyon új ismeretanyag, azok a ritka kromoszómahibák voltak, illetve a DiGeorge-szindróma. Ezekre eddig egyáltalán nem volt hazai adat, de mi csináltunk a Honvédkórházban egy magyarországi adatbázist.

Milyen következtetéseket lehetett levonni a kutatásokból?

Egyrészt arra jutottunk, hogy sokkal több ritka rendellenesség van a lepényben és a magzatban, mint korábban gondoltuk. Ezek általában ún. mozaikos formában fordulnak elő. Körülbelül a kromoszóma-rendellenességek egynegyede ritka, amiket egyébként rutinszerűen nem nagyon szűrnek. Például a kombinált szűrés, vagy a leszűkített NIPT-ek egyáltalán nem vizsgálják. Pedig ez nagyon fontos lenne, tehát próbáltunk bizonyos ultrahangeltéréseket megfogalmazni, amik ritka kromoszómahibákra utalhatnak, szívben, idegrendszerben, magzati arcon. Ez abban segít, hogy bizonyos ultrahangeltérések esetén sokkal inkább kell gondolni ritka eltérésre, mint a gyakorira, mint például a Downra. Magyarul a mai cél már nem pusztán a Down-kór felismerése.

Pedig a legtöbben erre kíváncsiak.

Ezen is szeretnénk változtatni, mert véleményem szerint a Down-szűrés meghaladott. Nem Downt szeretnénk szűrni, hanem magzati rendellenességeket, akár ultrahanggal láthatóan, akár kromoszómavizsgálattal. Ezeket szeretnénk minél hatékonyabban megtalálni és a Down ennek csak egy kis része. Tíz-húsz éve még a Down-kór kimutatásával küzdöttünk, ennek felismerésére ma már kitűnő módszerek, NIPT-ek vannak, mint például a Czeizel Intézetben végzett PrenaGenetics szűrővizsgálat, vagy a korszerű ultrahang-diagnosztika. Itt mi azonban ezen már túltekintünk, hogy egyszerűen csak Down-szűrésben gondolkodjunk.

Lehet azt mondani, hogy a gyakori rendellenességek felismerése ma már rutin, és megfelelő eszközeink vannak erre?

Véleményem szerint ez így van. Viszont, ha a genetikai eltérések egészét tekintjük, akkor azt látjuk, hogy az összes magzati rendellenesség kb. nyolc-tíz százaléka a Down-szindróma. A többi kilencven százalékában nem a Downról beszélünk, hanem egyéb szervi rendellenességekről az idegrendszerben, a szívben, illetve az egyéb ritka genetikai betegségekről. Nekünk pedig az a célunk, hogy méhen belül minél előbb, minél nagyobb mértékben és még időben felismerjük a ritka rendellenességeket is, s erre ma már jó rendszerünk van.

Tehát itt a Czeizel Intézetben ez már elvárás?

Teljes mértékben. Azért próbálunk minél magasabb szinten dolgozni, hogy a gyakori rendellenességek szűrése mellett minél nagyobb esélyünk legyen a ritka betegségek felismerésére is. És erre megvan mindenünk. A humán erőforrás, a legkorszerűbb ultrahangberendezéseink, a genetikai háttér. Van saját NIPT-laborunk, az ország egyetlen NIPT-laborja, és van hozzá egy komplett diagnosztikai genetikai laborunk. Tehát a mintákat is mi magunk elemezzük, itt vizsgáljuk a kromoszómákat, tudunk microarray-t végezni, tehát minden módszerünk és tudásunk megvan. Így teljes spektrumon tudunk dolgozni mind a szűrésben, mind a diagnosztikában.

Egy ilyen színvonalú intézetben rengeteg információ halmozódik fel. Ez a tudásbázis képes segítségére lenni az állami rendszernek? Van erre egyáltalán igény?

Ezzel kapcsolatban két fontos dolgot kell elmondani. Egyrészt a doktorimban is megfogalmaztam, hogy az egyre újabb és újabb technológiákat, kutatási eredményeket igenis integrálni kell a magyar rendszerbe, és nem azokkal az iszonyatos évtizedes késésekkel, mint eddig, hanem sokkal korábban. Ha van egy új technológia, meg kell találni a helyét a magyar viszonyokban. Szinte minden nap új információk jönnek, részben a magánegészségügyből, részben az állami rendszerből. A Czeizel Intézetben jelenleg is futnak kutatási programok, például a PrenaGenetics kapcsán, és ezeket az eredményeket, adatokat szeretnénk majd leközölni, nyilvánossá tenni. Másrészt mint nagyon sokan, én magam sem hagytam el az állami egészségügyet. Félállásban ott vagyok a Honvédkórházban, és vezetek egy országos genetikai centrumot. Tehát a két tudás összefügg, a kettő párhuzamosan tud működni és fejleszteni egymást, akkor is, ha most inkább a magas szintű magánintézetek húzzák inkább szakmailag a rendszert, mert ott jobbak a körülmények. De a kettő csak párhuzamosan tud emelkedni, a magánegészségügy nem járhat szakmailag külön utakon, és az állami sem fordíthatja el a fejét az ebben a szektorban szerzett tapasztalatoktól. Egymásra vagyunk utalva, és szerintem ez szolgálja mind a szakma, mind a várandósok, a családtervezők érdekét.